【事業の種類及び内容】・・・老人福祉法上の事業名を記載すること。
・老人居宅介護等事業
・老人デイサービス事業
・老人短期入所事業
・小規模多機能型居宅介護事業
・認知症対応型老人共同生活援助事業
【経営者の氏名及び住所】
(1)法人
法人名等 社会福祉法人 □□会 ××市●●町▲▲番地
事業所名等 ■■訪問介護事業所 ××市●●町■■番地
(2)個人
経営者氏名等 鳥取 太郎 ××市●●町▲▲番地
事業所名等 ■■訪問介護事業所 ××市●●町■■番地
【事業の用に供する施設】・・・事業の用に供する施設の種類を記載すること。
・特別養護老人ホーム
・養護老人ホーム
・老人福祉センター 等
【様式第３号】
廃止、休止に○をつけること