介護サービス事業者の申請・届出様式集

（１）新規指定申請手続きについて
　居宅サービス等（居宅・介護予防・施設）の事業を開始される場合は、事前に鳥取県中部または西部総合事務所福祉保健局にご相談のうえ、「 指定（許可）申請書（第1号様式）」に必要書類を添付して申請してください。
　
　※　添付書類はこちらでご確認ください。
　※　東部圏域（鳥取市、岩美町、若桜町、智頭町、八頭町）の申請先は
　　鳥取市役所になります。（電話：0857-30-8204）
　※　南部箕蚊屋広域連合管内（日吉津村、南部町、伯耆町）の申請先は
　　南部箕蚊屋広域連合になります。（電話：0859-39-6222）

（２）変更届の提出について
　指定変更が生じた場合は、「変更届出書（第3号様式）」に記載のうえ、変更内容がわかる書類を添付して提出してください。（提出先は新規申請と同じです。）

　※　届出が必要となる変更事項はこちらでご確認ください。

指定（許可）申請書 （第１号様式）		全てのサービスに共通です。 ※保険医療機関等のみなし指定は、この様式ではなく下記のみなし届出書を提出してください。
変更届出書 （第３号様式）
再開届出書 （第３号の２様式）
廃止・休止届出書 （第４号様式）
指定辞退届出書 （第５号様式）
老健開設許可事項変更申請書 （第６号様式）
介護医療院開設許可事項変更申請書
老健管理者承認申請書 （第７号様式）
介護医療院管理者承認申請書
老健広告事項許可申請書 （第８号様式）
介護医療院広告事項許可申請書
介護療養型医療施設指定変更申請書 （第９号様式）
みなし指定届出書 （保険医療機関・薬局用）		訪問看護（病院・診療所のみ）
		訪問リハビリテーション（病院・診療所のみ）
		居宅療養管理指導
		通所リハビリテーション
		指定不要届（第２号様式）
付表		訪問介護（付表１）
		訪問入浴（付表２）
		訪問看護（付表３）
		訪問リハビリテーション（付表４）
		居宅療養管理指導（付表５）
		通所介護（付表６）
		通所リハビリテーション（付表７）
		短期入所生活介護（単独型）（付表８－１）
		短期入所生活介護（特養）（付表８－２）
		短期入所生活介護（特養以外）（付表８－３）
		短期入所療養介護（付表９）
		特定施設入居者生活介護（付表１０）
		福祉用具貸与（付表１１）
		特定福祉用具販売（付表１２）
		介護老人福祉施設（付表１３）
		介護老人保健施設（付表１４）
		介護医療院（付表１５）
申請に必要となるその他の添付書類
参考様式		従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
		平面図（参考様式２）
		設備・備品等一覧表（参考様式３）
		苦情の処理のための措置の概要（参考様式４）
		受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等（参考様式５）
		誓約書（参考様式６）851KB 　別紙１　居宅サービス 　別紙２　介護老人福祉施設 　別紙３　介護老人保健施設 　別紙４　介護医療院 　別紙５　介護予防サービス
		介護支援専門員一覧（参考様式７）