12月4日(土)12時~13時は、本庁舎、第2庁舎等の電話・FAXがつながりません。詳細は、お知らせをご覧ください。

介護サービス事業者の申請・届出様式集

(1)新規指定申請手続きについて
 居宅サービス等(居宅・介護予防・施設)の事業を開始される場合は、事前に鳥取県中部または西部総合事務所福祉保健局にご相談のうえ、「 指定(許可)申請書(第1号様式)」に必要書類を添付して申請してください。
 
 ※ 添付書類はこちらでご確認ください。
 ※ 東部圏域(鳥取市、岩美町、若桜町、智頭町、八頭町)の申請先は
  鳥取市役所になります。(電話:0857-30-8204)
 ※ 南部箕蚊屋広域連合管内(日吉津村、南部町、伯耆町)の申請先は
  南部箕蚊屋広域連合になります。(電話:0859-39-6222)

(2)変更届の提出について
 指定変更が生じた場合は、「変更届出書(第3号様式)」に記載のうえ、変更内容がわかる書類を添付して提出してください。(提出先は新規申請と同じです。)

 ※ 届出が必要となる変更事項はこちらでご確認ください。

指定(許可)申請書

(第1号様式)

全てのサービスに共通です。
※保険医療機関等のみなし指定は、この様式ではなく下記のみなし届出書を提出してください。

変更届出書

(第3号様式)

 

再開届出書

(第3号の2様式)

 

廃止・休止届出書

(第4号様式)

 

指定辞退届出書

(第5号様式)

 

老健開設許可事項変更申請書

(第6号様式)

 
介護医療院開設許可事項変更申請書  

老健管理者承認申請書

(第7号様式)

 

介護医療院管理者承認申請書

 

老健広告事項許可申請書

(第8号様式)

 
介護医療院広告事項許可申請書  

介護療養型医療施設指定変更申請書

(第9号様式)

 
みなし指定届出書
(保険医療機関・薬局用)
訪問看護(病院・診療所のみ)
訪問リハビリテーション(病院・診療所のみ)
居宅療養管理指導
通所リハビリテーション
指定不要届(第2号様式)
付表 訪問介護(付表1)
訪問入浴(付表2)
訪問看護(付表3)
訪問リハビリテーション(付表4)
居宅療養管理指導(付表5)
通所介護(付表6)
通所リハビリテーション(付表7)
短期入所生活介護(単独型)(付表8-1)
短期入所生活介護(特養)(付表8-2)
短期入所生活介護(特養以外)(付表8-3)
短期入所療養介護(付表9)
特定施設入居者生活介護(付表10)
福祉用具貸与(付表11)
特定福祉用具販売(付表12)
介護老人福祉施設(付表13)
介護老人保健施設(付表14)
介護医療院(付表15)
申請に必要となるその他の添付書類
参考様式


従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
平面図(参考様式2)
設備・備品等一覧表(参考様式3)
苦情の処理のための措置の概要(参考様式4)
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等(参考様式5)
誓約書(参考様式6)851KB
 別紙1 居宅サービス
 別紙2 介護老人福祉施設
 別紙3 介護老人保健施設
 別紙4 介護医療院
 別紙5 介護予防サービス
介護支援専門員一覧(参考様式7)

  

老人福祉法の届出について

次の事業を行う場合は、併せて老人福祉法の届出が必要になりますので、こちらを御確認ください
※老人福祉法の届出の受付は、中・西部各総合事務所福祉保健局になりますので御注意ください。(東部圏域内(鳥取市、岩美町、若桜町、智頭町、八頭町)については鳥取市役所に、南部箕蚊屋広域連合管内については西部総合事務所福祉保健局に、届け出てください。)

訪問介護(介護予防含む)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
通所介護(介護予防含む)
認知症対応型通所介護(介護予防含む)
短期入所生活介護(介護予防含む)
小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)
認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)
複合型サービス
  

提出先・お問合せ先

提出・問合せ先 電話 メールアドレス

中部総合事務所

県民福祉局

共生社会推進課

0858

-23-

3128

chubu-kenminfukushi@pref.tottori.lg.jp

西部総合事務所

県民福祉局

共生社会推進課

0859

-31-

9314

seibu-kenminfukushi@pref.tottori.lg.jp

南部箕蚊屋

広域連合           

事務局

0859

-39-

6222

nan-mino@sanmedia.or.jp
  

最後に本ページの担当課    鳥取県福祉保健部ささえあい福祉局長寿社会課
    住所  〒680-8570
             鳥取県鳥取市東町1丁目220
    電話  0857-26-71740857-26-7176    
    ファクシミリ  0857-26-8168
    E-mail  choujyushakai@pref.tottori.lg.jp

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