医療法関係の許可・届出様式

病院開設許可事項変更許可申請書

（様式第4号）

病院開設許可に係る事項の変更の許可を受けたいときに申請するもの。

〇敷地の面積・平面図　

〇建物の構造概要・平面図

〇病床数・病床種別

〇各病室の病床数　等

病院の構造設備の使用許可を受けたいときに申請するもの。

〇病室　〇エックス線装置　

〇放射線に関する構造設備　等

病院開設許可（届出）事項変更届

（様式第8号）

病院開設許可（届出）に係る事項を変更した場合に届け出るもの。

〇開設者の住所・氏名　

〇診療科目　〇医療機関名

〇管理者の住所及び氏名

（※医師の免許証写しを添付）　

〇病室の病床数（減少の場合のみ）  等

診療所の開設届出に係る事項（以下）を変更した場合（10日以内）に届け出るもの。

〇診療所名称　〇診療科目　

〇診療日、診療時間　

〇従業者の定員　

〇診療に従事する医師・歯科医師・担当診療科名（※医師・歯科医師の免許証写しを添付）　 　　

【有床診療所のみ】

以下の構造設備の使用許可を受けたいときに申請するもの。

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診療所開設許可に係る事項（以下）の変更の許可を受けたいときに申請するもの。

診療所の開設許可（届出）に係る事項（以下）を変更した場合に届け出るもの。

【有床診療所のみ】

以下の構造設備の使用許可を受けたいときに申請するもの。

診療用エックス線装置設置届

（様式第19号） 

病院・診療所にエックス線装置を備えた場合に届出するもの。（提出時期：備え付けから10日以内）

診療所エックス線装置に関する変更届

（様式第22号） 

エックス線装置に係る届出事項を変更した場合に届出するもの。

（提出時期：事実発生から10日以内）

診療用エックス線装置廃止届

（様式第25号） 

エックス線装置を廃止した場合に届出するもの。

（提出時期：事実発生から10日以内）

医療機器の共同利用計画（報告）

【CT、MRI、PET、放射線治療の購入又は更新のみ】

鳥取県外来医療計画では、医療機器の効率的な活用を図るため、医療機器の共同利用を推進することとしており、対象となる医療機器（CT、MRI、PET・放射線治療）を購入又は更新される医療機関におかれては、当該機器の共同利用に係る計画を報告いただくこととしています。

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病院（診療所、助産所）管理兼務許可申請書）

（様式第15号）

※管理者は、原則として1ヶ所の医療機関の管理者に専従すべきですが、医療法の規定により例外的に他の医療機関の管理者を兼ねる場合

他の者を診療所、助産所管理者とする許可申請書

（様式第14号）

個人開設の病院・診療所・助産所を他の者に管理させることについて、許可を受けたい場合に申請するもの。

※原則は自ら管理者に就任すべきですが、例外的に他の者を管理者とする場合

専属薬剤師免許許可申請書

（様式第10号）

病院・診療所・の専属薬剤師の設置の免除に係る許可を受けたい場合に申請するもの。

※病院・診療所（常勤医師3人以上の場合）の開設者は,専属の薬剤師を置かなければなりませんが、例外的に義務免除を受ける場合

診療所、助産所）休（廃）止届

（様式第11号） 

病院・診療所・助産所を休止・廃止した場合に届出するもの。

（提出時期：事実発生から10日以内）

診療所、助産所）再開届

（様式第12号） 

病院・診療所・助産所を再開した場合に届出するもの。

（提出時期：事実発生から10日以内）

診療所、助産所開設者死亡（失そう）届

（様式第13号） 

病院・診療所・助産所の開設者が死亡（失そう）した場合に届出するもの。

（提出時期：事実発生から10日以内）

申請窓口と納付方法【令和３年１０月１日～】

方法(1)

(1)バーコード付き申請書を印刷する。

(2)POSレジ（バーコード用支払いレジ）設置の窓口でお支払い。

(3)レシートを添付し、米子保健所に申請。

【POSレジ設置場所】

米子市糀町1-160　西部総合事務所２号館１階　食品衛生協会

方法(2)

(1)申請窓口でお渡しする納付書を銀行、郵便局、

コンビニエンスストアでお支払い。

(2)領収済証を添付し、米子保健所に申請。

(1)POSレジの場合・・・レシート

(2)納付書の場合・・・納付済証