１． 食事は１日３回、ほぼ規則的にとっている。
はい （０点）
いいえ（１点）
２． 糖尿病、肝臓病、または心臓病と診断され、その治療を受けたことがある。
はい （１点）
いいえ（０点）
３． 酒を飲まないと寝付けないことが多い。
はい （１点）
いいえ（０点）
４． 二日酔いで仕事を休んだり、大事な約束を守らなかったりしたことが時々ある。
はい （１点）
いいえ（０点）
５． 酒をやめる必要性を感じたことがある。
はい （１点）
いいえ（０点）
６． 酒を飲まなければいい人だとよく言われる。 
はい （１点）
いいえ（０点）
７． 家族に隠すようにして酒をの飲むことがある。
はい （１点）
いいえ（０点）
８． 酒がきれたときに、汗が出たり、手が震えたり、いらいらや不眠など苦しいことがある。
はい （１点）
いいえ（０点）
９． 朝酒や昼酒の経験が何度かある。
はい （１点）
いいえ（０点）
１０．飲まないほうがよい生活を送れそうだと思う。
はい （１点）
いいえ（０点）
■判定結果
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総合得点
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判定（グループ名）
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４点以上
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アルコール依存症の疑い群 |
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１～３点
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要注意群（質問項目１番による１点のみの場合は正常群）
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| ０点 |
正常群
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【新久里浜式アルコール症スクリーニングテスト】