申請書等様式

各種手当等の申請書様式等は、下記のとおりです。

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心身障害者扶養共済制度

特別児童扶養手当

各種様式名 ダウンロード形式 
 特別児童扶養手当認定請求書(A3版) PDF形式(184KB) 
 特別児童扶養手当障害状況再審査(診断)請求書 PDF形式(77KB)
 特別児童扶養手当額改定請求書(児童数増・等級変更) PDF形式(130KB) 
 特別児童扶養手当資格喪失届 PDF形式(113KB)  
 特別児童扶養手当氏名・住所・振込先口座変更届 PDF形式(120KB) 
 特別児童扶養手当受給者死亡届 PDF形式(85KB) 
 未支払特別児童扶養手当請求 PDF形式(118KB) 
 特別児童扶養手当額改定届(児童数減・等級変更) PDF形式(125KB) 
 特別児童扶養手当証書亡失届 PDF形式(83KB) 
 特別児童扶養手当住所(転入)変更届 PDF形式(69KB) 
 特別児童扶養手当振込先口座(新規・転入)申請書 PDF形式(110KB)
 監護事実に関する申し立て証明書 PDF形式(71KB) 
 養育事実に関する申し立て証明書 PDF形式(71KB) 

 特別児童扶養手当の申請に必要な診断書は、次の通りです。(Excel形式、PDF形式で掲載しております)

  1. 様式第1号 視覚障害用(Excel,289KB)    (PDF,224KB)
  2. 様式第2号 聴力、平衡機能、そしゃく・音声言語機能障害(Excel,72KB)    (PDF:233KB)
  3. 様式第3号 肢体不自由用(Excel,580KB)   (PDF,663KB)
  4. 様式第4号 知的障害・精神障害用(Excel,62KB)   (PDF,199KB)
  5. 様式第5号 呼吸機能障害用(Excel,82KB)   (PDF:256KB)
  6. 様式第6号 循環器疾患の障害用(Excel,75KB)   (PDF:260KB)
  7. 様式第7号 腎、肝疾患、糖尿病の障害用(Excel,81KB)   (PDF,283KB)
  8. 様式第8号 血液・造血器、その他の障害用(Excel,79KB)   (PDF,292KB)

 ※診断書は、A4版両面印刷での印刷を想定しております(普通紙印刷可)。(A3版でも受付ております。その場合は、お使いのプリンターの集約印刷機能を利用して下さい。)なお、片面印刷又は様式により複数枚となる場合は、医療機関にて割り印もしくは、それぞれに医師の署名・捺印をお願いします。なお、割り印は、診断書を作成した医師の印で割るか、医療機関名の印で割るようお願いします。

障害児福祉手当・特別障害者手当

障害児福祉手当認定請求書(PDF 113KB)
特別障害者手当認定請求書(PDF 156KB)

 

障害児福祉手当の認定に必要な診断書は、次の通りです。

  1. 様式第1号 視覚障害用(PDF 176KB)
  2. 様式第2号 聴覚障害用(PDF 132KB)
  3. 様式第3号 肢体不自由用(PDF 257KB)
  4. 様式第4号 心臓疾患用(PDF 249KB)
  5. 様式第5号 結核及び換気機能障害用(PDF 209KB) 
  6. 様式第6号 腎臓疾患用(PDF 154KB) 
  7. 様式第7号 肝臓・ 血液疾患及びその他の疾患用(PDF 310KB)
  8. 様式第8号 精神障害用(PDF 180KB)

 

特別障害者手当の認定に必要な診断書は、次の通りです。

  1. 様式第9号 視覚障害用(PDF 138KB)
  2. 様式第10号 聴覚、平衡機能、そしゃく・音声言語機能障害(PDF 76KB)
  3. 様式第11号 肢体不自由用PDF(406KB)
  4. 式第12号 心臓疾患用(PDF 201KB)
  5. 様式第13号 結核及び換気機能障害用(PDF 212KB) 
  6. 様式第14号 腎臓疾患用(PDF 197KB) 
  7. 様式第15号 肝臓・血液疾患及びその他の疾患用(PDF 342KB)
  8. 様式第16号 精神障害用(PDF 183KB)

 ※診断書は、A4版両面印刷での印刷を想定しております(普通紙印刷可)。(A3版でも受付ております。その場合は、お使いのプリンターの集約印刷機能を利用して下さい。)なお、片面印刷又は様式により複数枚となる場合は、医療機関にて割り印もしくは、それぞれに医師の署名・捺印をお願いします。なお、割り印は、診断書を作成した医師の印で割るか、医療機関名の印で割るようお願いします。

       
        

      最後に本ページの担当課    鳥取県福祉保健部ささえあい福祉局障がい福祉課
          住所  〒680-8570
                   鳥取県鳥取市東町1丁目220
          電話  0857-26-71540857-26-7154    
          ファクシミリ  0857-26-8136
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