2019年7月よりてんかん専門外来が始まりました。スムーズな外来診療を目的として、事前に患者情報を把握させていただくため、「てんかん外来予診調査票」のご記入にご協力ください。

  1. 「患者紹介予約申込用紙」(様式1)(EXCEL、30KB)または、「患者紹介予約申込用紙(様式1)(PDF、254KB)をご記入いただき、患者支援センターへFAX(送信先:0857-21-8507)して下さい
  2. FAXが届きましたら予約調整後、折り返し予約通知書をFAXさせていただきます
     ※予約通知書と共に「てんかん外来予診調査票」をFAXさせていただきます
  3. 予約通知書と共に「てんかん外来予診調査票」(PDF、176KB)にご記入いただき、診療情報提供書と共に外来受診時ご持参ください

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