登山届提出フォーム
１　【必須事項】氏名（グループの場合は、代表者氏名）
代表
２　生年月日(半角数字で記入してください）
生年月日
３　携帯電話番号（半角数字で記入してください）
携帯1
他のメンバー（半角数字で電話番号を記入してください）
携帯2
４　住所
住所
５　【必須事項】緊急時の連絡先（半角数字で電話番号を記入してください）
連絡先 連絡先２ 連絡先３
６　ルート（該当するルートにチェックまたはその他に記入してください）

ルート

夏山登山道往復　　 下宝珠～ユートピア・三鈷峰
その他 ルート他

７　【必須事項】登山期間（登山開始日と下山予定日を記入してください）
登山開始日 ～ 下山予定日
８　通過ポイント・予定時刻（下表の数字、予定時刻を半角数字で記入してください）
ポイント 通過ポイント1 通過ポイント2 通過ポイント3 通過ポイント4 通過ポイント5 通過ポイント6 通過ポイント7 通過ポイント8
予定時刻 時刻1 時刻2 時刻3 時刻4 時刻5 時刻6 時刻7 時刻8

通過ポイント番号・位置一覧表
１・夏山登山道入口	12・ユートピア避難小屋	23・鳥越峠
２・大神山神社	13・三鈷峰	24・駒鳥小屋
３・下宝珠入口	14・元谷小屋	25・鏡ヶ成キャンプ場入口
４・元谷堰堤	15・像ヶ鼻	26・新小屋峠入口
５・行者別れ	16・振子山	27・烏ヶ山(縦走禁止）
６・６合目避難小屋	17・野田山	28・弥山(縦走禁止）
７・頂上避難小屋	18・大休峠避難小屋	29・剣ヶ峰(縦走禁止）
８・下宝珠越え	19・川床	30・天狗ヶ峰(縦走禁止）
９・宝珠山	20・一向平	31・槍ヶ峰（縦走禁止）
10・中宝珠越え（通行困難）	21・文殊堂入口
11・砂すべりへの分岐	22・鍵掛峠入口

９　持ち物等（全ての持ち物にチェックをしてください）

持ち物等

地図　　 方位磁石 雨衣　　 帽子　　 懐中電灯 着替え
テント　 シェラフ ロープ　 手袋　　 登山靴　 ピッケル
防寒衣　 スパッツ アイゼン 冬用帽子 冬用手袋 わかんじき
予備食 食分（半角数字で入力） 　 水 水量 リットル（半角数字で入力）

１０　【必須事項】登山経験（グループの場合は代表者の登山経験）該当するもの１つにチェックをしてください

登山経験

初めて　　 １～３年　　 ４＝９年　　 １０年以上

１１　構成
（１）　構成員（該当するもの１つにチェックをしてください）

構成員

単独　　 家族　　 職場仲間　 学校　　 近所の仲間　 サークル仲間　
山岳会 登山ツアー その他 グループ別
（２）　年齢別（左に男性：右に女性の人数を半角数字で記入してください）
０～６歳 男０～ : 女０～
７歳～ 男７～ : 女７～
１５歳～ 男１５～ : 女１５～
２０歳～ 男２０～ : 女２０～
３０歳～ 男３０～ : 女３０～
４０歳～ 男４０～ : 女４０～
５０歳～ 男５０～ : 女５０～
６０歳～ 男６０～ : 女６０～
合計　 男合計 : 女合計
（３）　登山経験別（左に男性：右に女性の人数を半角数字で記入してください）
初めて 男初 : 女初
１年～３年 男～３ : 女～３
４年～９年 男～９ : 女～９
１０年以上 男１０ : 女１０
合計 男計 : 女計

１２　その他（該当するものにチェックをして名称等を記載してください）
（１）　所属山岳連盟（協会）等

所属山岳連盟（協会）等

あり　　　 なし

ありの場合団体名 協会名
（２）　山岳保険加入の有無（保険会社等）

山岳保険加入の有無

あり　　　 なし

（３）　事前の情報収集方法

事前の情報収集方法

書籍 公共機関 その他 収集元