「薬学生サマーインターンシップ2019inとっとり」参加申込フォーム

このフォームに入力し、送信いただくことで「薬学生サマーインターンシップ2019inとっとり」への参加申込をしていただけます。応募にあたっては、次の事項をご確認ください。
  • このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
  • ブラウザの設定でJavaScript、Cookieを無効にされているかたは、有効にしてご利用ください。 
  • ポップアップブロックを有効にされているかたは解除してご利用ください。 
  • このフォームで送信された場合、入力した内容は皆様のパソコン上には残りません。
  • 入力の際は、半角カタカナ、丸文字、特殊文字は使用しないでください。文字化け(文字が正しく表示されないこと)のおそれがあります。
  • 入力後は「送信確認」のボタンを押して、送信内容をご確認ください。
  • お寄せいただいた個人が特定できる情報は、本イベントの参加者管理にのみ使用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
  

参加申込フォーム

氏名

ふりがな

性別

  
  

出身都道府県

所属大学

大学名・学部・学科

入力例 ○○大学薬学部○○学科

学年

実習経験の有無

  
   

有の場合、その種別

  
  

電話番号(携帯)

※半角でハイフン(‐)を入力してください。 入力例 080-1111-1111

電子メールアドレス

※資料の送付に使用する場合がありますので、パソコンで使用するアドレスを記入してください。

現住所

郵便番号

※半角7桁でハイフン(‐)を入力してください。 入力例 680-8570

住所

夏季休業中の滞在先

帰省先等、上記現住所と滞在先が異なる期間がある場合は、記入してください。

郵便番号

※半角7桁でハイフン(‐)を入力してください。 入力例 680-8570

住所

電話番号

※半角でハイフン(‐)を入力してください。 入力例 0857-26-7840

滞在期間

入力例 8月1日~8月31日

研修先の希望

参加日

  
  
  

研修希望施設名

 ※第5希望まで記載可。
 ※第2希望以降、希望がない場合は、「なし」と記載してください。
 ※原則、1日1施設とします。

第1希望

第2希望

第3希望

第4希望

第5希望

 施設選択理由・希望事項

 

情報交換会への出欠

※8月22日(木)の研修終了後、鳥取市・米子市の2会場で、夕食会を兼ねて情報交換会を開催します。(参加費:無料)

  
  
  

その他

※その他、何かご意見等ありましたらご自由に記載してください。

 

  

最後に本ページの担当課
   鳥取県福祉保健部 健康医療局 医療・保険課
   住所  〒680-8570
             鳥取県鳥取市東町1丁目220
   電話  0857-26-76360857-26-7636    
   ファクシミリ  0857-26-8168
    E-mail  iryou-hoken@pref.tottori.lg.jp

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