様式第25号の16(第15条の12関係)

障害児通所支援事業届出事項変更届出書

　職氏名　様

　障害児通所支援事業について変更したので、児童福祉法第34条の3第3項の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　年　　月　　日

郵便番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
届出代表者　氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

変更事項	　	
　変更前	　	
　変更後	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　月　　日	
注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
添付書類　変更内容を記載した書類