様式第3号(第5条関係)
身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　(　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　　　　
・該当しない	
　(注)　1　「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

呼吸器の機能障害の状況及び所見
　1　身体計測
　　　身長　　　　　　㎝　　体重　　　　　　㎏
　2　活動能力の程度
　　ア　激しい運動をした時だけ息切れがある。
　　イ　平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
　　ウ　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
　　エ　平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　　オ　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
　3　胸部エックス線写真所見(　　年　　月　　日)
　　ア　胸膜癒着(有〔軽度・中等度・高度〕・無)
　　イ　気　　　　化(有〔軽度・中等度・高度〕・無)
　　ウ　繊維化(有〔軽度・中等度・高度〕・無)
　　エ　不透明肺(有〔軽度・中等度・高度〕・無)
　　オ　胸郭変形(有〔軽度・中等度・高度〕・無)
　　カ　心・縦隔の変形(有〔軽度・中等度・高度〕・無)
　　　　
　4　換気機能(　　年　　月　　日)
　　ア　予測肺活量　　　　　　　　L(実測肺活量　　　L)
　　イ　1秒量　　　　　　　　L(実測努力肺活量　　　L)
　　ウ　予測肺活量1秒率　　　　　％(＝×100)
　　　(アについては、下記の予測式を使用して算出すること｡)
　肺活量予測式(L)
　　男性　0.045×身長(cm)－0.023×年齢(歳)－2.258
　　女性　0.032×身長(cm)－0.018×年齢(歳)－1.178
　　(予測式の適応年齢は男性18―91歳、女性18―95歳であり、適応年齢範囲外の症例には使用しないこと。)
　5　動脈血ガス(　　年　　月　　日)	
　　ア　O2分圧	　	　・　	　	Torr	
	　	　	　	　	　		　		
　　イ　CO2分圧	　	　・　	　	Torr	
	　	　	　	　	　		　		
　　ウ　pH	　	　・　	　	　	
	　		　	　	　		
　　エ　採血から分析までに時間を要した場合	　	時間	　	　分	
	　	　	　		　	　	　		
　　オ　耳血を用いた場合(　　　　　　　　　　　　　　　)
　6　その他の臨床所見