様式第3号(第5条関係)
身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　(　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　　　　
・該当しない	
　(注)　1　「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

脳原性運動機能障害
　1　上肢機能障害
　　(1)　両上肢機能障害
　　　＜ひも結びテスト結果＞
　　　　1度目の1分間　　　　　本
　　　　2度目の1分間　　　　　本
　　　　3度目の1分間　　　　　本
　　　　4度目の1分間　　　　　本
　　　　5度目の1分間　　　　　本
　　　　　　　計　　　　　　　　本
　　(2)　一上肢機能障害
　　　＜5動作の能力テスト結果＞
　　　　ア　封筒をはさみで切る時に固定する。　　(可能・不可能)
　　　　イ　財布からコインを出す。　　　　　　　(可能・不可能)
　　　　ウ　傘をさす。　　　　　　　　　　　　　(可能・不可能)
　　　　エ　健肢側の爪を切る。　　　　　　　　　(可能・不可能)
　　　　オ　健肢側のそで口のボタンをとめる。　　(可能・不可能)
　2　移動機能障害
　　　＜下肢・体幹機能評価結果＞	
　　　　ア　伝い歩きをする。
　　　　イ　支持なしで立位を保持し、その後10m歩行する。
　　　　ウ　いすから立ち上がり10m歩行し、再びいすに座る。
　　　　エ　50㎝幅の範囲内を直線歩行する。
　　　　オ　足を開き、しゃがみこんで再び立ち上がる。	(可能・不可能)

(可能・不可能)
(可能・不可能)
所要時間　　　　秒
(可能・不可能)

(可能・不可能)	
　(注)　1　脳性麻の者及び乳幼児期に発現した障害によって脳性麻と類似の症状を呈する者で、肢体不自由一般の測定方法を用いることが著しく不利なものについてのみ、この様式によること。
　2　上肢機能障害に係るテストは、具体的には次の方法によること。	
　　(1)　ひも結びテスト
　　　ア　事務用とじひも(おおむね43㎝規格のもの)を使用する。
　　　イ　とじひもを机の上、被験者の前方に右の図のように並べ、被験者は、手前のひもから順にひもの両端をつまんで		
　　　　軽くひと結びする｡(この場合、手を机上に浮かして結ぶこととし、上肢を体や机に押し付けて固定してはいけない｡)
　　　ウ　結び目の位置は問わない。
　　　エ　ひもが落ちたり、位置から外れたときには、検査担当者が戻す。
　　　オ　ひもは、検査担当者が随時補充する。
　　　カ　連続して5分間行っても、休み時間を置いて5回行ってもよい。
　　(2)　5動作の能力テスト
　　　ア　封筒をはさみで切る時に固定する。
　　　　　患手で封筒をテーブル上に固定し、健手ではさみを用い封筒を切る。
　　　　　患手を健手で持って封筒の上に乗せてもよい。封筒の切る部分をテーブルの端から出してもよい。はさみはどのようなものを用いてもよい。
　　　イ　財布からコインを出す。
　　　　　財布を患手で持ち、テーブル面上ではなく空中に支え、健手でコインを出す。ジッパー等を開けて閉めることを含む。
　　　ウ　傘をさす。
　　　　　開いている傘を空中で支え、10秒間以上まっすぐ支えている。立位でなく座位のままでよい。肩に担いではいけない。
　　　エ　健肢側の爪を切る。
　　　　　大きめの爪切り(約10㎝)で特別の細工のないものを患手で持って行う。
　　　オ　健肢側のそで口のボタンをとめる。
　　　　　のりのきいていないワイシャツを健肢にそでだけ通し、患手でそで口のボタンをかける。女性の被験者の場合も、男性用ワイシャツを用いる。