様式第3号(第5条関係)
身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　(　　　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　　　　　　肢体不自由時記載
内訳	
等級	

上肢不自由	
　　　　　　級	

下肢不自由	
　　　　　　級	

体幹不自由	
　　級	

　　　・該当しない	
　(注)　1　「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

肢体不自由の状況及び所見
　　神経学的所見、その他の機能障害(形態異常)の所見(該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見を記入すること｡)
　　1　感覚障害(下記に図示すること｡)(有〔感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚〕・無)
　　2　運動障害(下記に図示すること｡)(有〔緩性麻・性麻・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他〕・無)	
　　3　起因部位(脳・椎・末神経・筋肉・骨関節・その他)
　　4　排尿・排便機能障害(有・無)
　　5　形態異常(有・無)		
　　　	　		
		右	　	左	　	
		　	上肢長　㎝	　		
		　	下肢長　㎝	　		
		　	上腕周径㎝	　		
		　	前腕周径㎝	　		
		　	大周径㎝	　		
×　　	　	　	　	　	　						
							　	下周径㎝	　		
変形　　切離断　　感覚障害　　運動障害
(必要な部分のみ記入すること｡)		　	握力kg	　		
		　		
　(注)　計測法は、次によること。
　　　　　上肢長：肩峰→骨茎状突起　　　　　前腕周径：最大周径
　　　　　下肢長：上前腸骨→(骨)内果　　　大周径：骨上縁上10㎝の周径
(小児等の場合は別記)　　
　　　　　上腕周径：最大周径　　　　　　　　　下周径：最大周径	
動作・活動の状況	　(自立－○、半介助－△、全介助又は不能－×のいずれかを	
　記入し、(　)の中のものを使うときは、それを○で囲むこと｡)	
　	寝がえりをする	　	シャツを着て脱ぐ	　	　	
	足を投げ出して座る	　	ズボンをはいて脱ぐ(自助具)	　		
	いすに腰かける	　	ブラシで歯を磨く(自助具)	右		
	立つ(手すり・壁・つえ・松葉づえ・義肢・装具)	　		左		
			顔を洗いタオルでふく	　		
	家の中を移動する(壁・つえ・松葉づえ・義肢・装具・車いす)
	　	タオルを絞る	　		
			背中を洗う	　		
	洋式便器に座る		二階まで階段を上って下りる(手すり・つえ・松葉づえ)	　		
	排の後始末をする。	　				
	食事をする(はし・スプーン・自助具)	右	屋外を移動する【家の周辺程度】(つえ・松葉づえ・車いす)	　		
		左				
	コップで水を飲む	右	公共の乗り物を利用する	　		
		左				
　	
　(注)　1　左・右の別のある項目については、左・右それぞれの状況について記入すること。
　　　　2　(　)内の用具等の使用により、自立又は半介助となる場合は、該当の用具を○で囲んだ上で、自立の場合は○、半介助の場合は△を記入すること。	
歩行能力・起立位保持・座位保持・片脚立位の状況		
［　］内の該当する箇所を〇で囲むこと。
　(１)　歩行能力（杖・装具等なしでの状況）
　 　［正常に可能・（２㎞・１㎞・100m）以上の歩行不能・ベッド周囲のみ歩行可・歩行不能］
　(２)　起立位保持（杖・装具等なしでの状況）
　 　［正常に可能・（１時間・30分・10分）以上困難・不能］
　 (３)　座位保持
　 　［10分以上保てる・10分未満しか保てない］
　 (４)　片脚立位
　 　［右：できる・半介助・できない］   ［左：できる・半介助・できない］	
関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)	(必要な部分のみ記入すること｡)	
	
　備考	
　(注)　1　関節可動域は、原則として他動的可動域とし、基本肢位を0度とする日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会の指定する表示法によりのように両端に太線を引き、その間を矢印で結んで表示し、強直の場合は、強直肢位に波線()を引くこと。
　　　　2　筋力については、(　)内に次の区分により、×、△又は○を記入すること。
　　　　　　×印は、筋力が消失し又は著減している場合(筋力0、1、2該当)
　　　　　　△印は、筋力が半減している場合(筋力3該当)
　　　　　　○印は、筋力が正常又はやや減の場合(筋力4、5該当)
　　　　3　(PIP)では、親指は(IP)関節について記入すること。
　　　　4　DIPその他手指の対立内外転等については、必要に応じ「備考」欄に表示する。
　　　　5　図中斜線の部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張等の異常可動の場合は、この部分にはみ出して記入することになる。