様式第3号(第5条関係)
　　身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　(　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状

	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　
　　　・該当しない	
　(注)　1「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障害の状況及び所見
認定を受けようとする障害
　　　　　　□　聴覚障害　　　　　　　　□　平衡機能障害
　　　　　　□　音声・言語機能障害　　　　　　　　□　そしゃく機能障害	
1　聴覚障害の状況及び所見	
　(1)　聴力(会話音域の平均聴力レベル)	(4)　聴力検査の結果(ア又はイのいずれかに記載すること。)
　ア　純音による検査
　　　オージオメータの型式(　　　　　　　)
	
　	右　　　　　　　　　　　　dB	　		
	左　　　　　　　　　　　　dB			
　(2)　障害の種類		
　	伝音声難聴	　		
	感音声難聴			
	混合性難聴			
　(3)　鼓膜の状況		
(右)　　
	　　(左)
		
(鼓膜に異常がある箇所を図示すること。)

		
	イ　語音による検査	
	　語音明瞭度	右　　　　　　　％	　	
		左　　　　　　　％		

えん

えん

　(5)　身体障害者手帳(聴覚障害)の所持状況(2級と診断する場合、記載すること)
　　　(有・無)

2　平衡機能障害の状況及び所見

3　音声・言語機能障害の状況及び所見

4　そしゃく機能障害の状況及び所見
　(1)　障害の程度及び検査所見
　　ア　そしゃく・嚥下機能の障害
　　　(ア)　障害の程度
　　　　□　経口的に食物等を摂取できないため、経管栄養を行っている。
　　　　□　経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため、経管栄養を併用している。
　　　　□　経口摂取のみで栄養摂取ができるが、誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容又は摂取方法に著しい制限がある。
　　　　□　その他

	
　　　(イ)　参考となる検査所見
　　　　a　各器官の一般的検査	

がい

りじょうか

がく

　	＜参考＞各器官の観察点
　・　口唇・下顎：運動能力の程度、不随意運動の有無及び反射異常又は病的反射の有無
　・　　　舌　　：形状、運動能力の程度及び反射異常の有無
　・　軟口蓋：挙上運動の状況及び反射異常の有無
　・　声帯：内外転運動の状況及び梨状窩の唾液貯溜の状態	　	

えん

　　　　　所見(上記の枠内の＜参考＞の観察点から、異常の部位、内容、程度等について詳細に記載すること。)

　　　　b　嚥下状況の観察と検査	

えん

えん

くう

くういん

こうこうくう

　	＜参考1＞　各器官の観察点
　・　口腔内保持の状況
　・　口腔から咽頭への送込みの状況
　・　喉頭挙上及び喉頭内腔の閉鎖の状況
　・　食道入口部の開大及び流動物(bolus)の送込みの状況
＜参考2＞　摂取できる食物の内容及び誤嚥に関する観察点
　・　摂取できる食物の内容(固形物、半固形物又は流動物)
　・　誤嚥の程度(毎回、2回に1回程度、数回に1回程度又はほとんど無し)	　	

こう

こう

こう

こう

こう

えん

　　　　　(a)　観察・検査の方法
　　　　　　□　エックス線検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　□　内視鏡検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　(b)　所見(上記の枠内の＜参考1＞及び＜参考2＞の観察点から、嚥下の状況について詳細に記載すること。)

　　イ　咬合異常によるそしゃく機能の障害
　　　(ア)　障害の程度
　　　　□　著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。
　　　　□　その他

　　　(イ)　参考となる検査所見(咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果)
　　　　a　咬合異常の程度(そしゃく運動時又は安静時の咬合の状況を観察する。)

	

こう

がい

こう

がい

くう

がく

しゅよう

しょう

ひ

えんこう

こう

いん

しゅようがくくうがい

ひ

しょう

えん

がいがくこう

いん

　　　　b　そしゃく機能(口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係、形態異常等を観察する。

　(2)　その他(今後の見込み等)

　(3)　障害程度の等級
　　ア　「そしゃく機能の喪失」(3級)(経管栄養以外に方法のないそしゃく・嚥下機能の障害)
　　　(原因)
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺又は血管障害を含む。)及び末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷、腫瘍切除等によるあご(顎関節を含む。)、口腔(舌、口唇、口蓋、ほお、そしゃく筋等)、咽頭又は喉頭の欠損等によるもの
　　イ　「そしゃく機能の著しい障害」(4級)(著しいそしゃく・嚥下機能の異常又は咬合異常によるそしゃく機能の著しい障害)
　　　(原因)
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺又は血管障害を含む。)及び末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷、腫瘍切除等によるあご(顎関節を含む。)、口腔(舌、口唇、口蓋、ほお、そしゃく筋等)、咽頭又は喉頭の欠損等によるもの
　　　□　口唇、口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの	
(注)
　1　音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合には、各々について障害の認定を行うものとするが、等級についてはそのうち最重度の等級をもって決定することとし、各々の障害の合計指数をもって等級を決定しないこと。
　2　小腸機能障害を併せ持つ場合については、必要とされる栄養摂取の方法等がどちらの障害によるものであるか等について詳細に診断し、該当する障害について設定すること。
　3　聴力障害の認定に当たっては、日本工業規格によるオージオメータで測定すること。この場合において、500ヘルツ、1000ヘルツ及び2000ヘルツの周波数において測定したデシベル値をそれぞれa、b及びc(a、b又はcのうちいずれかにおいて100デシベルの音が聴取できない場合は、当該デシベル値を105デシベルとする。)として、の算式により聴力レベルを算定すること。
　4　該当する項目の□にレ印を記入し、括弧内に必要事項を記載すること。