様式第3号(第5条関係)
身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見	
⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　　　　　　視覚障害時記載
内訳	
等級	

視力障害	
　　　　　　級	

視野障害	
　　級	

　　　・該当しない	
　(注)　1　「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

視覚障害の状況及び所見

１　視力
	
裸眼視力	
矯正視力	

右眼	
	
　×　D　⁐ cy1　D　Ax　°	

左眼	
	
　×　D　⁐ cy1　D　Ax　°	

２　視野
　
　ゴールドマン型視野計
　　　　(１)　周辺視野の評価（Ⅰ／４）
   　　　　①　両眼の視野が中心度以内
	
上	
内上	
内	
内下	
下	
外下	
外	
外上	
合計	

　　　右	

	

	

	
度 （≦80）	

　　　左	

	

	

	
度 （≦80）	

　　　　　②　両眼による視野が２分の１以上欠損　　（はい・いいえ）	

　　　　(２)　中心視野の評価（Ⅰ／２）
	
上	
内上	
内	
内下	
下	
外下	
外	
外上	
合計	

　　　右	

	

	

①	
度	

　　　左	

	

	

②	
度	

　
（①と②のうち大きい方） 　（①と②のうち小さい方）

両眼中心
視野角度（Ⅰ／２）　（　　　　　　 ×３　　＋　　　　　　　　）／４　＝　　　　　度

または
自動視野計

（１） 周辺視野の評価
両眼開放エスターマンテスト両眼開放視認点数                          点

③　　

（２） 中心視野の評価（10-2プログラム）
　　　　　　　　　　右　　　　　　　点（≧２６ｄB）　

④

左　　　　　　　点（≧２６ｄB）

　　（③と④のうち大きい方） 　（③と④のうち小さい方）

両眼中心視野
視認点数　　（　　　　　 　×３　　＋　　　　　　　　）／４　＝　　　　　度
　　
３　現症
	
右	
左	

前眼部	

中間透光体	

眼底	

	

視野コピー貼付

（注）ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４の視標によるものか、Ⅰ／２の視標によるものかを明確に区別できるように記載すること。