様式第3号(第5条関係)
身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　(　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

	
⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　　　　　　
　　　・該当しない	
　(注)　1　「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

肝臓の機能障害の状態及び所見
1　肝臓機能障害の重症度	
　	検査日(第1回)	検査日(第2回)	　	
	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日		
	状態	点数	状態	点数		
　	肝性脳症	なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ	　	なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ	　		
	腹水	なし・軽度
中程度以上	　	なし・軽度
中程度以上	　		
		概ね　　　　　　　　l	　	概ね　　　　　　　　l	　		
	血清アルブミン値	g／dl	　	g／dl	　		
	プロトロンビン時間	％	　	％	　		
	血清総ビリルビン値	mg／dl	　	mg／dl	　		
　	
　	合計点数	点	点	　	
	(○で囲む)	5～6点・7～9点・10点以上	5～6点・7～9点・10点以上		
	肝性脳症又は腹水の項目を含む3点項目以上における2点以上の有無	有・無	有・無		
　注1　90日以上180日以内の間隔をおいて実施した連続する2回の診断・検査結果を記入すること。
　注2　点数は、Child-Pugh分類(肝機能障害の重症度分類)による点数を記入すること。
　〈Child-Pugh分類〉	
　	1点	2点	3点	　	
　	肝性脳症	なし	軽度(Ⅰ・Ⅱ)	昏睡(Ⅲ以上)		
	腹水	なし	軽度	中程度以上		
	血清アルブミン値	3.5g／dl超	2.8～3.5g／dl	2.8g／dl未満		
	プロトロンビン時間	70％超	40～70％	40％未満		
	血清総ビリルビン値	2.0mg／dl未満	2.0～3.0mg／dl	3.0mg／dl超		
　注3　肝性脳症の昏睡度分類は、犬山シンポジウム(1981年)による。
　注4　腹水は、原則として超音波検査、体重の増減、穿刺による排出量を勘案して見込まれる量が概ね1l以上を軽度、3l以上を中程度以上とするが、小児等の体重が概ね40kg以下の者については、薬剤によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によってコントロールできないものを中程度以上とする。

2　障害の変動に関する因子	
　	第1回検査	第2回検査	　	
　	180日以上アルコールを摂取していない	○・×	○・×		
	改善の可能性のある積極的治療を実施	○・×	○・×		
3　肝臓移植	
　	肝臓移植の実施	有・無	実施年月日	年　　　月　　　日	　	
	抗免疫療法の実施	有・無	　	
　注5　肝臓移植を行った者であって、抗免疫療法を実施している者は、1、2、4の記載は省略可能である。

4　補完的な肝機能診断、症状に影響する病歴、日常生活活動の制限	
　	補完的な肝機能診断	血清総ビリルビン値5.0mg／dl以上	有・無	　	
		検査日	年　　　月　　　日			
		血中アンモニア濃度150μg／dl以上	有・無		
		検査日	年　　　月　　　日			
		血小板数50,000／mm3以下	有・無		
		検査日	年　　　月　　　日			
	症状に影響する病歴	原発性肝がん治療の既往	有・無		
		確定診断日	年　　　月　　　日			
		特発性細菌性腹膜炎治療の既往	有・無		
		確定診断日	年　　　月　　　日			
		胃食道静脈瘤治療の既往	有・無		
		確定診断日	年　　　月　　　日			
		現在のB型肝炎又はC型肝炎ウイルスの持続的感染	有・無		
		最終確認日	年　　　月　　　日			
	日常生活活動の制限	1日1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲労感が月7日以上ある	有・無		
		1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気が月に7日以上ある	有・無		
		有痛性筋けいれんが1日に1回以上ある	有・無		
　	
　	該当個数	個	　	
	補完的な肝機能診断又は症状に影響する病歴の有無	有・無