様式第3号(第5条関係)
身体障害者診断書・意見書
総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　　(　　　　障害用)
氏名	　	　　年　　月　　日生(　)歳	男・女	
住所	
①障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災
自然災害・疾病・先天性・その他(　　　　　)	
③疾病・外傷発生年月日　　　　　　年　　月　　日・場所	
④参考となる経過・現症(エックス線写真及び検査所見を含む｡)

　　　　　　　　　　障害固定又は障害確定(推定)　　　年　　月　　日	
⑤総合所見

⑥将来の再認定の必要性　・要(再認定を要する時期　　年　　月)　　・不要
　再認定を「要」とした理由　1　治療等により改善の可能性あり　2　その他(　　　)	
⑦その他参考となる合併症状	
　　上記のとおり診断します。併せて、以下の意見を付します
　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　科　医師氏名　　　　　　　　印	
　　身体障害者福祉法第15条第3項の意見(障害程度等級についても、参考意見を記入すること｡)
　　　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　・該当する(　　　　級相当)
　　　　　
　　　・該当しない	
　(注)　1　「障害名」欄には、現在起こっている障害(両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等)を、「原因となった疾病・外傷名」欄には、原因となった疾患等(緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭等)を、それぞれ記入すること。
　　　　2　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」を添付すること。
　　　　3　障害区分や等級を決定するため、県又は県社会福祉審議会から改めて照会する場合がある。	

小腸の機能障害の状況及び所見
　　身長　　　　㎝　　　体重　　　　㎏　　　体重減少率　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(観察期間　　　　)
　1　小腸切除の場合
　　(1)　手術所見
　　　ア　切除小腸の部位　　　　　　　　　長さ　　　　　　㎝
　　　ア　残存小腸の部位　　　　　　　　　長さ　　　　　　㎝
　　　○　手術施行医療機関名　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　(できれば手術記録の写しを添付すること｡)
　　(2)　小腸造影所見((1)が不明の場合に記入し、小腸造影の写しを添付すること｡)
　　　　　推定残存小腸の長さその他の所見

　2　小腸疾患の場合
　　　病変部位、病変範囲その他の参考となる所見	
　	参考図示	　	　	
		　		
		切除部位　	　	　		
		　		
		病変部位　	　	　		
		　　(注)　1及び2が併存する場合は、その旨を併記すること。		
　3　栄養維持の方法
　　(1)　中心静脈栄養法
　　　ア　開始日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　ウ　装具の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　エ　最近6か月間の実施状況　　　　(最近6か月間に　　　日間)
　　　オ　療法の連続性　　　　(持続的・間　　的)
　　　カ　熱量　　　　(1日当たり　　　　　KCal)	
　　(2)　経腸栄養法
　　　ア　開始日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　イ　カテーテル留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　エ　最近6か月間の実施状況　　　　(最近6か月間に　　　日間)
　　　オ　療法の連続性　　　　(持続的・間　　的)
　　　カ　熱量　　　　(1日当たり　　　　　KCal)
　　(3)　経口摂取
　　　ア　摂取の状態(普通食・軟食・流動食・低残食)
　　　イ　摂取量(普通量・中等量・少量)
　4　排便の状況
　　ア　便の性状(下・軟便・正常)
　　イ　排便回数(1日　　　　　　回)
　5　検査所見(測定日　　年　　月　　日)	
　　ア　赤血球数
　　イ　血色素量
　　ウ　血清総白濃度
　　エ　血清アルブミン濃度	　　　／㎜3
　　　g／dl
　　　g／dl
　　　g／dl	　　キ　血清ナトリウム濃度
　　ク　血清カリウム濃度
　　ケ　血清クロール濃度
　　コ　血清マグネシウム濃度
　　サ　血清カルシウム濃度	　　　mEq/l
　　　mEq/l
　　　mEq/l

　　　mEq/l
　　　mEq/l	
　　オ　血清総コレステロール濃度	　　　㎎／dl			
　　カ　中性脂肪	　　　㎎／dl			
　(注)1　残存小腸の長さについては、腸間膜付着部の距離によるものとする。
　　　2　中心静脈栄養法及び経腸栄養法による1日当たりの熱量については、1週間の平均値によるものとする。
　　　3　「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
　　　4　小腸切除(等級表1級又は3級に該当する大量切除の場合を除く｡)又は小腸疾患による小腸の機能障害の障害程度については、再認定を要する。
　　　5　障害認定の時期は、小腸大量切除の場合は手術時とし、それ以外の小腸の機能障害の場合は6か月の観察期間の経過後とする。