様式第9号(第9条関係)
占用許可申請書

　　年　　月　　日　　

　鳥取県中部総合事務所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　港湾法第37条第1項(第56条第1項)の規定による水域(公共空地)の占用の許可を受けたいので、鳥取県港湾法施行細則第9条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

港湾名	　	
占用の目的	　	
占用の場所	　	
占用の面積又は数量	　	
占用の期間	　	
工事の期間	　	
工事の実施方法	　	
その他	　	
注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。