第4号様式(第7条関係)

漁港施設利用届

　　職　氏名　様

　　次のとおり漁港施設を利用したいので、鳥取県漁港管理条例第11条第1項の規定により、届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　

漁港名	　	
利用者	住所	　	氏名	　	
利用する施設	名称	　	位置	　	
利用目的	　	面積	平方メートル	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　年　　月　　日まで