様式第5号(第6条関係)

クリーニング師免許申請書　　　　　　	収入証紙はり付け欄	　	

　　　職　氏名　様

　　クリーニング師の免許を受けたいので、クリーニング業法施行規則第4条の規定により、次のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者	フリガナ
氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　

住所	　	
氏名	　	
本籍	都道府県　　　　　	
生年月日	　　　　　年　　月　　日生	
業務を行おうとする場所	　	
　添付書類　戸籍謄本、戸籍抄本又は本籍の記載のある住民票の写し(クリーニング師試験の申請時から氏名又は本籍に変更があった者については、戸籍謄本又は戸籍抄本)