様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日

　　　職　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)　

年度(補助金等の名称)交付申請書

　(補助金等の名称)の交付を受けたいので、鳥取県補助金等交付規則第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

補助事業等の名称	　	
算定基準額(見込み)	　	
交付申請額	　	
添付書類	
　1　事業計画書
　2　収支予算書(に準ずる書類)	
(注)
　　1　算定基準額が確定している場合は「算定基準額」欄の「(見込み)」を削除すること。
　　2　鳥取県補助金等交付規則第6条の2各号の該当の有無について必要に応じ鳥取県警察本部に照会することがある。