（参考様式１　記載例）

誓　約　書

　当医療機関は、以下の内容を遵守し、障害者自立支援法による指定自立支援医療機関として患者の診療に当たることを誓約します。

１　指定自立支援医療機関療養担当規程（育成医療・更生医療、精神通院医療）（平成１８年厚生労働省告示第６５、６６号）に基づき、懇切丁寧な自立支援医療を行うこと。

２　患者やその家族の要望に応え、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリング等を実施すること。

　平成２０年　○月　○日

　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　○○薬局

　　　　　　　　　　　　　　　代表者　代表取締役　△△　△△　印

（参考様式２　記載例）

診療及び接遇に従事するスタッフの職種及び体制

職　種
（医師、薬剤師、看護師、事務等）	
人　数
	
備　考
（常勤、非常勤など）	

薬　剤　師	
１人	
常　勤	

窓口スタッフ	
２人	
非常勤	

	

	

	

	

	

（参考様式３　記載例）

入口がバリアフリー構造でないことに対する
車いすでの来店者への対応について

　当薬局の入口については、公道との境界に１段の段差（○○㎝）があり、車いす用のスロープの設置が困難であるため、車いす利用者の来店には次のとおり配慮することとします。
１　車いすでの来店者について
　　入口正面に受付を設けており、常時１名配置している。
このため、常に来客を直接確認できることから、車いすでの来客に対しては職員が出向き、中まで介助するか、外で待っていただく場合は、処方箋を受け取って調剤し、持って行くなどの対応を行う。

２　その他
○車での来店について
　　　車で来店される方に対しては、職員が出向き、処方箋を受け取った後、車から降りていただくことなく調剤を渡せるよう配慮している場合があり、今後もそのように対応する。
　○配達
　来客は全て○○町内の方であり、薬剤を配達することも行っている。	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　平成２０年　○月　○日

○○薬局　　　　　　　　　　　
代表取締役　△△　△△　印