様式第１号
鳥取県グリーン商品認定申請書

平成　　年　　月　　日

鳥取県知事　平井　伸治　様

　　　　　　　　　　　　申請者
住所（所在地）　
氏名（名　称）　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　

　鳥取県グリーン商品認定要綱第３条第２項の規定により、次の商品の認定を申請します。
　なお、認定された場合には、本書の内容が公表されても差し支えありません。

１　品　　　　目　　　　名	　	
２　商　　　　品　　　　名	　	
３　用　　　　　　　　　途	　	
４　価　　　　　　　　　格	　	
５　年間生産（販売）予定量	　                               （　　　　　　　　）	
６　製造・加工事　業所	所在地	　	
	名称	　	
７　販売場所
　　（販売開始(予定)年月）	
  （　　　年　　　月）	
８　商品のサイズ・重量等		
９　商品の原材料	循環資源の名称・発生場所・利用割合	名　　称：
　　　　
発生場所：
　　　　
利用割合：
（うち県内で発生した循環資源の割合：　　　　　　　　）
調達先業者名称：
　　　　所在地：	
	その他参考事項	

10　主　　な　　仕　　様

11　販売するに当たって必要　な法令上の手続	
　有　（　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
12　安全性への配慮

13　規格等

	JIS番号	 有（　　　　　　　　　　　　　　）・無	
	JAS番号	 有（　　　　　　　　　　　　　　）・無	
	エコマーク	 有（内容：　　　　　　　　　　　）・無	
	鳥取県土木工事
共通仕様書	 有（内容：　　　　　　　　　　　）・無
	
	その他		
14　生活環境保全のための措　置の内容（ISO14001など）	
	
15　廃棄物となった場合の処　理方法等（注1）	
	
16　添　付　書　類　等

	１　当該商品の説明書
２　当該商品製造フロー図
３　認定基準に適合していることを証する書類（注２及び３）
４　会社案内・パンフレット等
５　その他参考となる資料	
17　担 当 者 連 絡 先

	氏　　名：
所 属 名：
Ｔ Ｅ Ｌ：
Ｆ Ａ Ｘ：	
（注１）認定された商品が廃棄物となった場合の処理、処分の方法等について簡潔に記載すること。肥料等であって、土壌に帰することから処理の必要がないものは、その旨を記載すること。
（注２）土壌の汚染に係る環境基準に適合していることを証する書類として、溶出試験結果を添付すること。ただし、下記の場合は溶出試験結果の添付について全部または一部を省略できる。
　なお、下記を理由に溶出試験結果の全部または一部の省略を希望する場合は、任意の様式によりその旨申し出ること。
ア　使用する循環資源が廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令第６条第１項第３号イ（１）から（５）に規定される廃棄物に該当するもの
イ　原材料もしくは用途から環境に影響を与えるおそれが少ないと考えられるもの
（注３）強度が必要なものは強度試験や耐久試験の結果、JISやエコマーク適合品であればその証明を添付すること。
（注４）申請書様式に記載できない場合は、別紙記載して添付してもよいものとする。