様式第１号（第６条関係）

　　年度鳥取県社会福祉施設等施設整備事業計画書

１　対象施設の概要
　（１）施設の名称及び所在地
　（２）施設の種類
　（３）事業の目的及び効果
　（４）設置主体及び経営主体
　（５）入所（利用）定員

現　　在　　定　　員	
増　　加　　定　　員	
合　　　　　　　　計	

                     人
                  （世帯）
	
         　          人
           　     （世帯）
	
                     人
                  （世帯）
	
     （注） 宿所提供施設については、利用世帯数及び利用定員を記入すること。

２　施設整備費に係る事業計画
　（１）施設の規模及び構造
    ア　整備事業（解体撤去工事費・仮設施設工事を除く。）　
　　　（ア）敷地面積　　　　　　　　　　㎡
　　　（イ）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）
　　　（ウ）施設整備の区分（創設、拡張等の別）
　　　（エ）建物の面積　　　建築面積　　　　　　　㎡ 、　延面積　　　　　　　㎡
　　　（オ）建物の構造　　　（                    造）
　　　　　（注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。　
        　          なお、拡張、改造等の場合は、既存建物との関係を明示すること。
          　    ２　配置図、各階平面図立体図を添付すること。
            　      なお、拡張、改造等の場合は、既存建物との関係を図面上で明示するこ　　　　　　　　　　　と。    
　　イ　解体撤去工事（既存施設に係るもの）
    　（ア）建物の面積      建築面積　　　　　　　㎡ 、　延面積　　　　　　　㎡  
    　（イ）建物の構造　　　（                    造）         
      （ウ）建築年月日
      （エ）補助金の区分（　　　年度：国庫・民間・自己資金・その他）
      （オ）処分（取りこわし）年月日　
          （注）既存施設の解体撤去工事がわかるものを添付すること。

　　ウ　仮設施設工事
    　（ア）建物の面積      建築面積　　　　　　　㎡ 、　延面積　　　　　　　㎡  
    　（イ）建物の構造　　　（                    造）         
　　　　　（注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。　
          　    ２　配置図及び各階平面図を添付すること。

　（２）整備費内訳
    ア　　　　　　　　　　　　　　円
    イ　    　　　　　　　　　　　円       
    ウ　    　　　　　　　　　　　円 
    エ　介護用リフト等特殊附帯工事費    　　　　　　　　　　　円
          （介護用リフト工事費）        　　　　　　　　　　　円
          （                  ）        　　　　　　　　　　　円
    オ　    　　　　　　　　　　　円
　　カ　　　　　　　　　　　　　　円
    キ　    　　　　　　　　　　　円
        　（解体撤去工事費）            　　　　　　　　　　　円
          （仮設施設整備工事費）        　　　　　　　　　　　円
    ク　    　　　　　　　　　　　円
    ケ　    　　　　　　　　　　　円
      （注）工事費費目別内訳書を添付すること。

　（３）財源内訳
    ア　              　　　　　　　　　　　　　　円 （別紙１、２による。）
    イ　              　　　　　　　　　　　　　　円
    ウ　設置者負担金              　　　　　　　　　　　　　　円
        　（内訳）一般財源（自己資金）　　　　　　　　　　　　円
                  地方債                　　　　　　　　　　　円
                  寄附金                　　　　　　　　　　　円
    エ　合　　　　　　　計              　　　　　　　　　　　円

　（４）施工計画
    ア　直営・請負の別
    イ　契約年月日
    ウ　着工年月日
    エ　竣工年月日
    オ　事業開始年月日
    カ　解体撤去工事関係
　　　（ア）直営・請負の別
      （イ）着工年月日
  　　（ウ）完了年月日
    キ　仮設施設工事関係
　　　（ア）直営・請負・賃貸借の別
      （イ）工事期間
      （ウ）仮設施設の使用期間
 （５）平成２０年４月１７日社援発第０４１７００１号「厚生労働省所管一般会計補助金等　　　に係る財産処分について」の別添１「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分　　　承認基準」第３の３の（１）に規定する抵当権設定の有無
　　　　有・無
（６）対象経費のうち、工事請負費及び委託費について、県内事業者への発注が困難な理由等（該当がある場合のみ記載）

（７）その他参考事項

３　他の補助金の活用の有無（有・無）
　※他の補助金の活用の有無について、「有」、「無」のいずれかに○をしてください。
　※「有」の場合は、活用する補助金名やその事業内容、当該補助金に係る問い合わせ先（補助金を所管している部署名や団体名及び連絡先）を記載してください。

４　その他
　※補助事業の内容が建設工事で補助対象となる建物に対し、過去に補助金を活用して整備した実績がある場合は、当時の整備内容を記載してください。
　※また、今後、当該建物（設備、備品を含む）に他の補助金を活用する別の整備計画の予定がある場合はその内容を記載してください。
　

別紙１

　施設整備費申請額内訳書

  【設置者の名称】　　　　　　　　　【施設の名称】　　　　　　　　　　　　　 
                      　　　　　　　     　   

施　設　種　別
	
設置者の総事業費

A　　　　 　　円	
対象経費の実支出
（　予　定　）額
B (≦A) 円	
寄付金その
他の収入額
C　 円	
差 引 額

D(=A-C)円	
ＢとＤの少ない方の額×県補助率
E　　　　　　円	
算定基準による
算　　定　　額	
県補助基本額

G      円	
県補助金所要額
           
H　　　　　 円	
						単 価　F　円			
　　施設整備費									

										

										

											

										

										
	施設整備費計									
（注）（１）本様式は、鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金交付要綱（平成１７年１２月６日付第２００５０００９１６４３号鳥取県福祉保健部長通知。以下「要綱」という。）の別表第３欄の　　　　　第１号から第８号に掲げる施設に係る補助金を申請する場合に使用すること。
　　（２）工事請負契約等を締結する単位で作成すること。
　  （３）要綱第４条第３項第２号に基づき補助金額を算出する場合は、各々の算出方法に基づき算出した基準額の合計に県補助率を乗じたもの（ただし千円未満は切り捨て。）をF欄に記入するこ
　　　　　と。
　　（４）算出にあたっては、本体、その他工事別とし、小計を設けること。
    （５）Ａ欄からＦ欄及びＧ欄の施設整備費の計については、内訳の金額の有無に関係なく必ず記入すること。
　  （６）Ｇ欄には、Ｅ欄又はＦ欄の合計のうち最も少ない額である欄の施設種別毎の内訳の金額を記入すること。

別紙２

　施設整備費申請額内訳書（その他の施設）

  【設置者の名称】　　　　　　　　　【施設の名称】　　　　　　　　　　　　　        
               　　　　　　　     　   

施　設　種　別

設置者の

総事業費

A 　　円	
対象経費の
実　支　出
（予定）額

B (≦A) 円	
寄付金その

他の収入額    
C　 　　円	
差 引 額

D(=A-C)円	
ＢとＤの少ない方の額×県補助率

E	
算　　定　　基　　準　　に　　よ　　る　　算　　定　　額	
県 補 助

基 本 額

L　　 円	

M　　　 円	
						
定 員

F　	
単 価

G　円	
基　本　額

H(=F×G)円	
高　層　化
加　　　算
I(=H×10%)円	
豪 雪 地
域 加 算
J(=H×8%)円	
算 定 額
合    計
K(=H+I+J)円			
施設整備費														

															

																

															

															

																

															
	施設整備費計														
（注）（１）本様式は、鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金交付要綱（平成１７年１２月６日付第２００５０００９１６４３号鳥取県福祉保健部長通知。以下「要綱」という。）の別表第３欄の第９号に掲げる施設に係る補助金を申請する場合に使用すること。
　　（２）工事請負契約等を締結する単位で作成すること。
　  （３）要綱第４条第３項第２号に基づき補助金額を算出する場合は、各々の算出方法に基づき算出した基準額の合計に県補助率を乗じたもの（ただし千円未満は切り捨て。）をＫ欄に記入すること。
　　（４）算出にあたっては、本体、その他工事別とし、小計を設けること。
    （５）A欄～Ｄ欄、Ｋ欄及びＬ欄の施設整備費の計については、内訳の金額の有無に関係なく必ず記入すること。
　  （６）Ｌ欄には、Ｅ欄又はＫ欄の合計のうち最も少ない額である欄の施設種別毎の内訳の金額を記入すること。

様式第２号（第６条関係）

　　年度鳥取県社会福祉施設等施設整備事業収支予算（決算見込み）書

                                                                       （単位：円）
収入の部

区　　分	
金　　　　　　　額	
摘　　要	

鳥取県補助金	

	

	

計

	

支出の部

区　　分	
金　　　　　　　額	
摘　　要	

施設整備費	

	

計

	

様式第３号（第７条関係）

                       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

                                        職　　　氏　　　名		

　　　　　　　年度鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金交付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付の申請書（以下｢申請書｣という。）で申請のあった鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金（以下｢本補助金｣という。）については、鳥取県補助金等交付規則（昭和３２年鳥取県規則第２２号。以下｢規則｣という。）第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので、規則第８条第１項の規定により通知します。

記

１　対象事業
    本補助金の対象事業は、「○○○○事業」とし、その内容は、○○○○とする。

２　交付決定額等
　　本補助金の算定基準額及び交付決定額は、次のとおりとする。ただし、対象事業の内容が　変更された場合におけるそれらの額については、別に通知するところによる。
  （１）算定基準額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
  （２）交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　経費の配分
    本補助金の対象経費の配分は、○○○○とする。ただし、対象事業の内容が変更された場　合については、別に通知するところによる。

４　交付額の確定
    本補助金の額の確定は、対象経費の実績額等について、鳥取県社会福祉施設等施設整備費　補助金交付要綱（平成１７年１２月６日付第２００５０００９１６４３号鳥取県福祉保健部　長通知。以下｢要綱｣という。）第４条第３項第１号及び同項第２号の規定を適用して算定した額と、前記２の（２）の交付決定額（変更された場合は、変更後の額とする。）のいずれ　か低い額により行う。

５　補助規程の遵守
    本補助金は、間接国費補助金に該当するものであり、その収受及び使用、対象事業の遂行　等に当たっては、規則及び要綱のほか、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭　和３０年法律第１７９号）、補助金に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３　０年政令第２５５号）及び厚生労働省所管補助金等交付規則（平成１２年厚生労働省令第６　号）の規定に従わなければならない。

様式第４号（第９条関係）

　　　　年度社会福祉施設等施設整備事業工事進捗状況報告書

施設の種類　　　　　　　　　　　　　

施　　設　　名

 設　置　主　体

創設、拡張

等の別

Ａ　　　　円	
１２月末日の

出来高
Ｂ　　　　％	
３月末日まで

の出来高見込
Ｃ　　　　％	

Ｄ(100-Ｃ) ％	

Ｅ(Ａ×Ｄ) 　円	

備　　　　　考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

合　　　計

	

	

	

	

	

	

	

	
　（注）明許繰越を行った事業については、「（　　　　年度からの繰越分）」と明記すること。

様式第５号（第１０条関係）

　　年度鳥取県社会福祉施設等施設整備事業実績報告書

１　対象施設の概要
　（１）施設の名称及び所在地
　（２）施設の種類
　（３）設置主体及び経営主体
　（４）入所（利用）定員

現　　在　　定　　員	
増　　加　　定　　員	
合　　　　　　　　計	
                     人
                  （世帯）	         　          人
           　     （世帯）	                     人
                  （世帯）	
     （注） 宿所提供施設については、利用世帯数及び利用定員を記入すること。

２　施設整備費に係る事業内容
　（１）施設の規模及び構造
    ア　整備事業（解体撤去工事費・仮設施設工事を除く。）　
　　　（ア）敷地面積　　　　　　　　　　㎡
　　　（イ）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）
　　　（ウ）施設整備の区分（創設、拡張等の別）
　　　（エ）建物の面積　　　建築面積　　　　　　　㎡ 、　延面積　　　　　　　㎡
　　　（オ）建物の構造　　　（                    造）
　　イ　解体撤去工事（既存施設に係るもの）
    　（ア）建物の面積      建築面積　　　　　　　㎡ 、　延面積　　　　　　　㎡  
    　（イ）建物の構造　　　（                    造）         
      （ウ）建築年月日
      （エ）補助金の区分（　　　年度：国庫・民間・自己資金・その他）
      （オ）処分（取りこわし）年月日　
　　ウ　仮設施設工事
    　（ア）建物の面積      建築面積　　　　　　　㎡ 、　延面積　　　　　　　㎡  
    　（イ）建物の構造　　　（                    造）         
　（２）支出済事業費総額
    ア　　　　　　　　　　　　　　円
    イ　    　　　　　　　　　　　円       
    ウ　    　　　　　　　　　　　円 
    エ　介護用リフト等特殊附帯工事費    　　　　　　　　　　　円
          （介護用リフト工事費）        　　　　　　　　　　　円
          （                  ）        　　　　　　　　　　　円
    オ　    　　　　　　　　　　　円
　　カ　　　　　　　　　　　　　　円
    キ　    　　　　　　　　　　　円
        　（解体撤去工事費）            　　　　　　　　　　　円
          （仮設施設整備工事費）        　　　　　　　　　　　円
    ク　    　　　　　　　　　　　円
    ケ　    　　　　　　　　　　　円
      （注）工事費仕様書、支出済工事費費目別内訳書及び工事事務費費目別内訳書を添付す　　　　　ること。
　（３）財源内訳
    ア　              　　　　　　　　　　　円 （別紙１、２による。）
    イ　              　　　　　　　　　　　円
    ウ　設置者負担金              　　　　　　　　　　　円
        　（内訳）一般財源（自己資金）　　　　　　　　　　　　円
                  地方債                　　　　　　　　　　　円
                  寄附金                　　　　　　　　　　　円
    エ　合　　　　　　　計              　　　　　　　　　　　円
　（４）施工期間
    ア　契約年月日
    イ　着工年月日
    ウ　竣工年月日
    エ　事業開始年月日
    オ　解体撤去工事関係
      （ア）着工年月日
  　　（イ）完了年月日
    カ　仮設施設工事関係
      （ア）工事期間
      （イ）仮設施設の使用期間
  （５）平成２０年４月１７日社援発第０４１７００１号「厚生労働省所管一般会計補助金等　　　に係る財産処分について」の別添１「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分　　　承認基準」第３の３の（１）に規定する抵当権の設定の有無
　　　　有・無
　（６）その他参考事項
　　　（添付書類）
        １　請負の場合は、工事請負契約書の写し
        　　直営の場合は、支払領収書の写し
            賃貸借の場合は、賃貸借契約書の写し
        ２　工事完了を確認するに足る検査済証の写し
            （建築基準法第７条第３項又は第１８条第７項の規定による検査済証）
        ３　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表
            （交付申請書に添付したものと同一の場合は省略）　
        ４　建物平面図（建物面積を明記したもの）及び立面図
            （交付申請書に添付したものと同一の場合は省略）　
        ５　建物内外主要部分の写真
        ６　工事契約金額報告書（別紙３）
        ７  抵当権の設定を証明できる書類（登記簿の写し等））

３　他の補助金の活用の有無（有・無）
　※他の補助金の活用の有無について、「有」、「無」のいずれかに○をしてください。
　※「有」の場合は、活用する補助金名やその事業内容、当該補助金に係る問い合わせ先（補助金を所管している部署名や団体名及び連絡先）を記載してください。

４　その他
　※補助事業の内容が建設工事で補助対象となる建物に対し、過去に補助金を活用して整備した実績がある場合は、当時の整備内容を記載してください。
　※また、今後、当該建物（設備、備品を含む）に他の補助金を活用する別の整備計画の予定がある場合はその内容を記載してください。

別紙１

　施設整備費精算額内訳書

  【設置者の名称】　　　　　　　　　【施設の名称】　　　　　　　　　　　　　               
        　　　　　　　     　   

施　設　種　別
	
設置者の
総事業費
A 　　円	
対象経費の実
支  出  額 
B (≦A) 円	
寄付金その
他の収入額
C　　 円	
差 引 額

D(=A-C)円	
ＢとＤの少ない方の額×県補助率
E　　　　　　円	
算定基準に
よる算定額	
県補基本額

G       円	
県補助金所要額

Ｈ          円	
県補助金交
付決定額
I　　　円	
県補助金
受入済額
J     円	
差 引 過
△不足額
O(=I -H)円	
						単価　F　円						
　施設整備費												

													

														

													

														

														

	施設整備費計												
（注）（１）本様式は、鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金交付要綱（平成１７年１２月６日付第２００５０００９１６４３号鳥取県福祉保健部長通知。以下「要綱」という。）の別表第３欄の　　　　　第１号から第８号に掲げる施設に係る補助金の実績を報告する場合に使用すること。
　　（２）工事請負契約等を締結する単位で作成すること。
　  （３）要綱第４条第３項第２号に基づき補助金額を算出する場合は、各々の算出方法に基づき算出した基準額の合計に県補助率を乗じたもの（ただし千円未満は切り捨て。）をF欄に記入するこ
　　　　　と。
　　（４）算出にあたっては、本体、その他工事別とし、小計を設けること。
    （５）Ａ欄からＦ欄及びＧ欄の施設整備費の計については、内訳の金額の有無に関係なく必ず記入すること。
　  （６）Ｇ欄には、Ｅ欄又はＦ欄の合計のうち最も少ない額である欄の施設種別毎の内訳の金額を記入すること。

別紙２

施 設 整 備 費 精 算 額 内 訳 書（その他の施設）

  【設置者の名称】　　　　　　　　　【施設の名称】　　　　　　　　　　　　　
                       　　　　　　               　     　   

施　設　種　別
	
設置者
の総事
業費

A 　円	
対象経
費の実
支出額

B(≦A)円	
寄付金
その他
の収入
額    
C　円	
差 引 額

D(=A-C)円	
ＢとＤの少ない方の額×県補助率

E	
算　　定　　基　　準　　に　　よ　　る　　算　　定　　額	
県補助基本額

L　円	
県補助金所要
額

M　円	
県補助
金交付決定額

N　 円	
県補助
金受入済額

O　 円	
差 引 過

△不足額

P(=N-O)円	
						
定 員

F	
単 価

G  円	
基 本 額

 H(=F×G)円	
高　層　化
加　　　算
I(=H×10%)円	
豪 雪 地
域 加 算
J(=H×8%)円	
算 定 額
合    計
K(=H+I+J)円						
１　施設整備費																	

																		

																			

																		

																		

	

																		
																		
	施設整備費計																	
（注）（１）本様式は、鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金交付要綱（平成１７年１２月６日付第２００５０００９１６４３号鳥取県福祉保健部長通知。以下「要綱」という。）の別表第３欄の第９号に掲げる施設に係る補助金の実績を報告する場合に使用すること。
　　（２）工事請負契約等を締結する単位で作成すること。
　  （３）要綱第４条第３項第２号に基づき補助金額を算出する場合は、各々の算出方法に基づき算出した基準額の合計に県補助率を乗じたもの（ただし千円未満は切り捨て。）をＫ欄に記入すること。
　　（４）算出にあたっては、本体、その他工事別とし、小計を設けること。
　　（５）Ａ欄からＤ欄、Ｋ欄及びＬ欄の施設整備費の計については、内訳の金額の有無に関係なく必ず記入すること。
　  （６）Ｌ欄には、Ｅ欄又はＫ欄の合計のうち最も少ない額である欄の施設種別毎の内訳の金額を記入すること。
別紙３

                                                    　　　          番　　　　　号
                                                          　　　　  年　　月　　日

　　職　　　氏　　　名　　　様　　

                                              補助対象事業者

工 事 契 約 金 額 報 告 書

　発注者（委託者）○○○○と請負者（受託者）△△△は、◇◇◇施設建設工事に係る工事請負契約（設計監理委託契約）を次のとおり締結し施工するとともに、県の補助金についても、これに基づき算定したことを報告する。

	
契　約　年　月　日	
金　　　　　　額	

当初○○工事請負契約	
　　　　年　　月　　日	
金　　　　　　　　　　円	

○○変更（追加）契約	
　　　　年　　月　　日	
金　　　　　　　　　　円	

　　　　年　　月　　日	
金　　　　　　　　　　円	

設計監理委託契約	
　　　　年　　月　　日	
金　　　　　　　　　　円	

	
　　　　年　　月　　日
	
金　　　　　　　　　　円

様式第６号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　職　　　氏　　　名　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体にあっては、団体名称及び代表者氏名）

　　　年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

年　　月　　日付第　　　　　　　　号で交付決定をうけた　　　　年度鳥取県社会福祉施設等施設整備費補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。

記

１　施設の種類及び名称

２　鳥取県補助金等交付規則（昭和３２年鳥取県規則第２２号）第１８条第１項の規定による　確定額又は事業実績報告による精算額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　（要補助金返還相当額）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円　

４　添付書類
消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳及び積算内訳を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）

（注１）以下に掲げる場合は、補助金の返還はない。
　①消費税の申告義務がなく、消費税の申告をしていないため、仕入控除税額がない場合
　②簡易課税方式により申告をしているため、仕入控除税額がない場合
　③消費税法（昭和６３年法律第１０８号）別表第３に掲げる法人（社会福祉法人等）であっ
　　て、特定収入（補助金、交付金、寄付金等）の割合が５パーセントを超えているため、補
　　助金に係る仕入控除税額がない場合
（注２）本書は正本と副本の２部提出すること。