様式第１号（第５条、第１１条関係）

○○年度医療施設等設備整備事業計画（報告）書

１．施設の名称及び所在地

２．事業の種類（交付要綱の別表に掲げる事業名）

３．設備整備の内容

品　　　　　名	
銘　　　柄	
規　　　格	
員　　　数	
単　　　価	
金　　　額	
設置場所	
備　　　考	

 記載例
 １．補助対象事業分

	

	

	

	
           （円）

	
           （円）

	

	

	
小　　　　　計	－	－	－	－	　　－	－	

 ２．補助対象外事業分

	

	

	

	

	

	

	

	
小　　　　　計	
            －	
             －	
             －	
             －	
            	
             －	

   　　　合　　　　　計
	
            －
	
             －
	
             －
	
             －

	
             －

	

３　他の補助金の活用の有無

有　・　無	

※他の補助金の活用の有無について、「有」、「無」のいずれかに〇をしてください。
※「有」の場合は、活用する補助金名やその事業内容、当該補助金に係る問い合わせ先（補助金を所管している部署名や団体名及び連絡先）を記載してください。
様式第２－１号（第５条、第１１条関係）

○○年度鳥取県医療施設等設備整備費補助金事業
収支予算（決算）書

　１　収入の部

区　　　分
	
本年度予算額
（本年度決算額）	
前年度予算額
（本年度予算額）	
差引増減
	
備　　　考

県補助金	

	

市補助金	

	

自己財源	

	

その他	

	

合　　　計

	

	

　２　支出の部

区　　　分
	
本年度予算額
（本年度決算額）	
前年度予算額
（本年度予算額）	
差引増減
	
備　　　考

	

	

	

	

合　　　計

	

	

様式第２－２号（第５条、第１１条関係）

鳥取県医療施設等設備整備費補助金所要額（精算額）調

                                             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                   　　  補助事業者名    

区　　　分
	
総事業費
（Ａ）	寄附金その
他の収入額
（Ｂ）	差　引　額
   (A)-(B)
（Ｃ）	対象経費の
支出予定額
（Ｄ）	
基　準　額
（Ｅ）	
選　定　額
（Ｆ）	 市  町  村 
補　助　額
（Ｇ）	県　補　助
基　本　額
（Ｈ）	県　補　助
所　要　額
(I)	
備　　考
）	

	（円）

	（円）

	（円）

	（円）

	（円）

	（円）

	（円）

	（円）

	（円）

	

	
   　   計											

（記入要領）
　１　本調査表は、施設ごとに作成すること。
　２　「区分」欄には、交付の対象となる事業の名称を記載すること。
　３　「選定額」欄には、（Ｄ）と（Ｅ）とを比較して少ない方の額を記載すること。
様式第３号（第６条関係）
　                                                                 番　　　　　　　　　号
  　                                                               平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　氏　　名　   印

                      年度鳥取県医療施設等設備整備費補助金交付決定通知書

　　年　　月　　日第　　号の申請書（以下「申請書」という。）で申請のあった鳥取県医療施設等設備整備費補助金（以下「本補助金」という。）については、鳥取県補助金等交付規則（昭和３２年鳥取県規則第２２号。以下「規則」という。）第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので、規則第８条第１項の規定により通知します。

                                             記
１　補助事業
　本補助金の補助事業は、「○○○○事業」とし、その内容は、○○○○とする。

２　交付決定額等
　本補助金の算定基準額及び交付決定額は、次のとおりとする。ただし、補助事業の内容が変更された場合におけるそれらの額については、別に通知するところによる。
（１）算定基準額　　金　　　　　　　　　　　円
（２）交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円

３　経費の配分
　　本補助金の補助対象経費の配分及びその配分された経費に対応する交付決定額は、○○○○と
する。ただし、補助事業の内容が変更された場合においては、別に通知するところによる。

４　交付額の確定
　　本補助金の額の確定は、補助対象経費の実績額について鳥取県医療施設等設備整備費補助金交付　要綱（平成１３年３月２６日付医第２３０９号鳥取県福祉保健部長通知。以下「要綱」という。）第３条第２項の規定を適用して算定した額と、前記２の（２）の　交付決定額（変更された場合は、変更後の額とする。）のいずれか低い額により行う。

５　補助規程の遵守
　　本補助金は、間接国費補助金に該当するものであり、その収受及び使用、補助事業の遂行等に当　たっては、規則及び要綱のほか、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年８　月２７日法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年　９月２６日政令第２５５号）、医療施設等設備整備費補助金交付要綱（昭和５４年７月２７日付厚生省発医第１１７号厚生事務次官通知）及び医療提供体制推進事業費補助金交付要綱（平成１９年１月１７日付厚生省発医政第０１１７００１号厚生事務次官通知）の規定に従わなければならない。

６　その他
　　間接補助事業にあっては、市町村は医療提供体制推進事業費補助金交付要綱別紙６に準じた様式による調書を作成するとともに、事業に係る歳入及び歳出について証拠書類を整理し、かつ調書及び証拠書類を事業の完了の日（事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、その承認を受けた日）の属する年度の終了後５年間保管しておかなければならない。

様式第４号（第１１条関係）
                                                     
                                                     年　　　　月　　　　日

　鳥取県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　印

           年度鳥取県医療施設等設備整備費補助金仕入控除税額報告書

　　　年　　月　　日第　　　　号により交付決定があった鳥取県医療施設等設備整備費補助金について、鳥取県医療施設等設備整備費補助金交付要綱第１１条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第１５条に基づく額の確定額又は事業実績報告額
金　　　　　　　　　　　円

２　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要県補助金返還相当額）
金　　　　　　　　　　　円

（注）別紙を添付すること。

（別紙）

　　年度　　　　　　　　　　補助金に係る仕入控除税額

１　施設名

２　開設者氏名

３　施設の所在地

４　補助事業名

５　補助金確定（見込）額

    　　　　　　　　　　　　　円

６　仕入控除税額の概要
（１）対象経費（または補助金）の使途の内訳　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

区　　　分
	課税仕入	非課税仕入使用分
	
合　　計
　	
	課税売上対応分	非課税売上対応分	共通対応分
			
経
費
の
内
訳							

							
	合　　　計						

（２）課税売上割合

（３）仕入控除税額

（注）確定申告書の写し等参考となる資料を添付する