様式第12号(第10条関係)

指定自立支援医療機関(薬局)指定申請書

年　　月　　日　　

　職　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　指定自立支援医療機関(薬局)の指定を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第3項において準用する同法第36条第3項第4号から第6号まで及び第8号から第13号までのいずれにも該当しないことを誓約します。

担当しようとする自立支援医療の種類※1	1　育成医療　　2　更生医療　　3　精神通院医療	
保険薬局
	名称	　	
	所在地	　	
開設者

	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	生年月日	　	職名	　	
薬剤師
	氏名	　	
	経歴	別紙のとおり	
調剤のために必要な設備及び施設の概要※2	別紙のとおり	
注
　1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　2　※1の欄は、担当しようとする自立支援医療の番号に○を付けること。
　3　※2の欄は、育成医療又は更生医療の場合に記載すること。
添付書類　福祉保健部長が別に定める書類