様式第14号(第13条関係)

養育状況等変更届

年　　月　　日　　
　鳥取県知事　平井　伸治　　様

修学生　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　修学資金の返還猶予に係る子の養育状況等について変更が生じたので、鳥取県理学療法士等修学資金貸付規則第13条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

1　決定番号　第　　　　　号
2　届出の事由が発生した年月日　　　年　　月　　日
3　変更事項