様式第4号の2(第4条の2関係)
　	受付番号	　	
業務管理体制整備事項届出書
年　　月　　日　　
　職　氏名　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　業務管理体制の整備について、次のとおり届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　障害者自立支援法第51条の2第2項、第51条の31第2項関係(整備)	
	(2)　障害者自立支援法第51条の2第4項、第51条の31第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称又は氏名	　	
	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　―　　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	ファクシミリ番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名、氏名及び生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	　年　月　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　　　)	
		(ビルの名称等)	
3　事業所の名称、所在地等	名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	計　　箇所	年　月　日	　	　	
4　事業者の区分	(1)　指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等の設置者	
	(2)　指定相談支援事業者	
5　法令遵守責任者	フリガナ	　	生年月日	年　月　日　　	
	氏名	　			
6　業務が法令に適合することを確認するための規程の概要※1	　	
7　業務執行の状況の監査の方法の概要※2	　	
８　区分の変更	区分を変更する前の行政機関の名称及び担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分を変更する理由	　	
	区分を変更した後の行政機関名称及び担当部(局)課	　	
	区分を変更した日	年　　　　月　　　　日	
注
　1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　2　※1の欄は、次のいずれかの者のみ記載すること。
　　(1)　指定を受けている事業所及び施設の数が20以上の指定事業者等
　　(2)　指定を受けている事業所の数が20以上の指定相談支援事業者
　3　※2の欄は、次のいずれかの者のみ記載すること。
　　(1)　指定を受けている事業所及び施設の数が100以上の指定事業者等
　　(2)　指定を受けている事業所の数が100以上の指定相談支援事業者

記　入　例

記入不要

様式第4号の2(第4条の2関係)
　	受付番号	　	

届出先に応じて変更

業務管理体制整備事項届出書

届出日を記入

平成　　年　　月　　日　　
　職　氏名　様
住　所　鳥取市東町×－×××　　　　　　　　　　　

記入不要

届出者　東町株式会社　代表取締役　鳥取　一郎　印　

代表者印で

　業務管理体制の整備について、次のとおり届け出ます。
　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　障害者自立支援法第51条の2第2項、第51条の31第2項関係(整備)	
	(2)　障害者自立支援法第51条の2第4項、第51条の31第4項関係(区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　ヒガシマチカブシキガイシャ	
	名称又は氏名	　東町株式会社	
	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	(郵便番号　６８０　―　××××　　)
鳥取市東町×－×××	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　0857-**-****	ファクシミリ番号	0857-**-****	
	法人の種別	　営利法人	
	代表者の職名、氏名及び生年月日	職名	代表取締役	フリガナ	　ﾄｯﾄﾘｲﾁﾛｳ	生年月日	昭和**年
 *月**日	
				氏名	　鳥取一郎			
	代表者の住所	(郵便番号　689　―　****　)
鳥取市○○町××	
		(ビルの名称等)	

指定を受けている件数で数える

3　事業所の名称、所在地等	名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	△△ヘルパー事業所（居宅介護）
（重度訪問）
計　２箇所	平成**年*月　*日	
・欄内に書ききれない場合は、事業所名称等のわかる資料の添付で可
添付資料に「事業所等の合計○ヵ所」と記入すること

　31000*****	鳥取市東町×－×××	
4　事業者の区分	(1)　指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等の設置者	
	(2)　指定相談支援事業者	
5　法令遵守責任者	フリガナ	　ﾖﾅｺﾞﾀﾛｳ	生年月日	昭和＊＊年＊＊月＊日	
	氏名	　米子太郎			
6　業務が法令に適合することを確認するための規程の概要※1	
６、７の欄は届出が必要な事業者のみ記入する。

業務管理体制の整備の届出の場合は、８の欄に記入する必要はありません。

　	
7　業務執行の状況の監査の方法の概要※2	　	
８　区分の変更	区分を変更する前の行政機関の名称及び担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分を変更する理由	　	
	区分を変更した後の行政機関名称及び担当部(局)課	　	
	区分を変更した日	年　　　　月　　　　日	
注1　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
　2　※1の欄は、次のいずれかの者のみ記載すること。
　　(1)　指定を受けている事業所及び施設の数が20以上の指定事業者等
　　(2)　指定を受けている事業所の数が20以上の指定相談支援事業者
　3　※2の欄は、次のいずれかの者のみ記載すること。
　　(1)　指定を受けている事業所及び施設の数が100以上の指定事業者等
　　(2)　指定を受けている事業所の数が100以上の指定相談支援事業者