様式第4号の3(第4条の2関係)
　	受付番号	　	

業務管理体制整備事項変更届出書

年　　月　　日　　

　職　氏名　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　業務管理体制の整備について変更したので、届け出ます。

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更があった事項	
１　法人の種別及び名称
２　主たる事務所の所在地、電話番号又はファクシミリ番号
３　代表者の氏名
４　代表者の住所又は職名
５　法令遵守責任者の氏名
６　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
７　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更年月日	　　年　　月　　日	
変更があった事項の番号	変更の内容	
　	変更前	　	
	変更後	　	
　	変更前	　	
	変更後	　	
　	変更前	　	
	変更後	　	
注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。

記入不要

記　入　例

様式第4号の3(第4条の2関係)
　	受付番号	　	

業務管理体制整備事項変更届出書

届出日を記入

届出先に応じて変更

平成　　年　　月　　日　　

　職　氏名　様

代表者印で

　住　所　鳥取市東町×－×××　　　　　　　

届出者　東町株式会社　代表取締役　鳥取　一郎　印　

※記入してください

　業務管理体制の整備について変更したので、届け出ます。

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更があった事項	
1　法人の種別及び名称
2　主たる事務所の所在地、電話番号又はファクシミリ番号
3　代表者の氏名
4　代表者の住所又は職名
5　法令遵守責任者の氏名
6　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
7　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更年月日	平成○○年　○月○○日	
変更があった事項の番号	変更の内容	
６	変更前	法令遵守責任者氏名　米子　太郎（ヨナゴタロウ）
生年月日　昭和＊＊年＊＊月＊日	
	変更後	法令遵守責任者氏名　倉吉　次郎（クラヨシジロウ）
生年月日　昭和□□年　□月□□日	
　	変更前	　	
	変更後	　	
　	変更前	　	
	変更後	　	
注　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。