様式第19号（第15条関係）

障害福祉サービス事業等変更届出書

年　　月　　日
　　職  氏　　名　様

                                               　住    　 所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出者　氏 　   名　　　　　　　　　　　   　  ,
                                                 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　届出事項を変更したので、次のとおり届け出ます。

変更に係る

事　　　業	
種　　　　　　　　類
（該当するものに○をすること。）	・　障害福祉サービス事業	
		・　相談支援事業	
		・　移動支援事業	
		・　地域活動支援センターを経営する事業	
		・　福祉ホームを経営する事業	

変　　更　　事　　項	

変

更

内

容	

変　　更　　前		

変　　更　　後
		
変更年月日	                       年　　　月　　　日