様式第20号（第16条関係）

障害福祉サービス事業等廃止（休止）届出書

年　　月　　日
　　職　氏　　名　様

                                               　住    　 所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出者　氏 　   名　　　　　　　　　　　   　  ,
                                                 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　障害福祉サービス事業等を廃止（休止）するので、次のとおり届け出ます。

廃止（休止）

する事業	
種　　　　　　　　類（該当するものに○をすること。）	・　障害福祉サービス事業	
		・　相談支援事業	
		・　移動支援事業　	
		・　地域活動支援センターを経営する事業	
		・　福祉ホームを経営する事業	
廃止（休止）しようとする年月日	年　　　月　　　日	

廃止（休止）の理由	

現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置		

休止予定期間	
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで