様式第28号(第23条関係)
　	※市町村名	
	※受理年月日　　　　　年　月　日	

精神障害者保健福祉手帳返還届

職　氏名　様

　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条の2第1項(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令第10条第2項・第10条の2第1項)の規定により、精神障害者保健福祉手帳を返還します。

　　年　　月　　日

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　

精神障害者	氏名	　	手帳番号	　	
	住所	　	
返還理由	　	
備考