様式第6号(第11条関係)
修学資金返還猶予申請書
　　鳥取県知事　平井　伸治　様
　　修学資金の返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
修学生　住所　　　　　　　　　　　
氏　名	　　　　　㊞
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏　名	　　　　　㊞
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏　名	　　　　　㊞

記

種別	理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	
決定番号	　　　　第　　　　　　　　号	
借受額	　　　　　　　　　　　　　　円	
返還期間	　　　　　年　　　　　月から
　　　　　年　　　　　月まで	
返還済期間	　　　　　年　　　　　月から
　　　　　年　　　　　月まで	
返還済額	　　　　　　　　　　　　　　円	
希望の返還猶予期間	　　　　　年　　　　　月から
　　　　　年　　　　　月まで	
返還猶予額	　　　　　　　　　　　　　　円	
理由	　	
　注　鳥取県理学療法士等修学資金貸付規則第11条第1項第3号に該当して申請書を提出する場合においては、「希望の返還猶予期間」欄には、妊娠又は出産により猶予を希望するときから3歳に達しない子を養育するまでの間の通算した期間を記入できること。