福利厚生課では、県議会議員や非常勤職員などが公務上または通勤による災害で負傷や疾病にかかったとき、その医療費などを補償する事務を行っています。
 また、鳥取県内の地方公共団体等に所属する地方公務員(行政、教育、警察、消防、医療など)の公務(通勤)災害の認定、補償等を行う、地方公務員災害補償基金鳥取県支部があります。

《地方公務員災害補償基金鳥取県支部提供の情報等を掲載》

  

個人情報の取扱い

 地方公務員災害補償基金における保有個人情報の取扱いは、次のとおりです。

***(地方公務員災害補償基金鳥取県支部から提供)***



 地方公務員災害補償基金鳥取県支部に提出していただく文書等に記載されている個人情報の利用目的は、下記のとおりです。
 なお、提出いただく文書等に関連して、後日、追加して必要文書等を提出いただく場合においても、当該文書等に記載された個人情報の利用目的は、下記のとおりです。

地方公務員災害補償基金における個人情報の利用目的

 地方公務員災害補償基金は、取得した個人情報について、地方公務員等の公務災害及び通勤災害の認定、補償及び福祉事業の実施、不服申立てに係る審査、訴訟追行、第三者加害事案に係る求償・免責、災害補償統計の作成のために利用いたします。

様式集

 地方公務員災害補償基金鳥取県支部への提出資料の様式は、次のとおりです。これ以外については、別途呈示されます。
 ※認定請求書の様式については、リンクを右クリックし、一度お使いのパソコン等に保存してから、保存されたファイルを使用してください。

様式

記載例

公務災害認定請求書
(一太郎)(48KB) (Word)(58KB)

通勤災害認定請求書〔住居と勤務場所との間の往復の場合〕 (一太郎)(54KB)  (Word)(54KB)

通勤災害認定請求書〔兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合〕 (一太郎)(56KB)  (Word)(64KB)

1ページ目icon_pdf(962KB)
2ページ目icon_pdf(685KB)

診断書(受診医療機関発行)

icon_pdf(288KB)

現認書・事実証明書(Word)

icon_pdf(519KB)

現場見取図(Word)

icon_pdf(148KB)

受診状況報告書(Word)

icon_pdf(430KB)

公務災害防止対策報告書(Excel) 

icon_pdf(46KB)

勤務簿(出勤簿、タイムカード等)写し

事務分掌

第三者加害報告書(Word)

事故発生状況報告書(Word)

icon_pdf(525KB)

交通事故証明書
 (自動車安全運転センター発行)

第三者加害行為現状(結果)報告書(Excel)

念書兼同意書(Word)

補償先行申出書(Word)(補償先行の場合)

icon_pdf(489KB)

確約書(Excel) (補償先行の場合)

icon_pdf(450KB)

(医学的資料貸出しに係る)同意書(PDF:58KB)

療養の給付請求書(PDF:49KB)(第5号)

icon_pdf(523KB)

療養補償請求書(第6号)
 1号紙(PDF:96KB)
 2号紙(診療)(PDF:38KB)
 3号紙(調剤)(PDF:22KB)

1号紙icon_pdf(1,088KB)

転医届(PDF:163KB)

icon_pdf(260KB)

治ゆ届(PDF:158KB)

icon_pdf(269KB)

療養の現状等に関する報告書(PDF:28KB)

《障害補償年金》
 障害の現状報告書
 (表)(PDF:13KB) (裏)(PDF:24KB)

《遺族補償年金》
 遺族の現状報告書(PDF:13KB)

《奨学援護金》
 奨学援護金の支給に係る現状報告書(PDF:12KB)


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